Introdução

A psoríase pustulosa generalizada (PPG) é uma doença autoinflamatória crônica, rara e potencialmente fatal, caracterizada por erupções agudas e generalizadas de pústulas estéreis sobre uma pele eritematosa que acontecem em crises. Essas crises frequentemente requerem internação hospitalar devido a complicações graves, como sepse, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca de alto débito. Seu curso clínico é variável e pode ser recidivante com crises recorrentes ou persistente com crises intermitentes. Sua imunopatologia está relacionada a uma a sinalização anormal da via da interleucina-36 (IL-36).

Apesar de poder ocorrer em pacientes com psoríase em placas, a PPG é uma entidade distinta em termos clínicos, patológicos e genéticos. Representando menos de 1% dos casos de psoríase, sua baixa prevalência, falta de conhecimento clínico e variações nos critérios diagnósticos dificultam a obtenção de dados precisos sobre sua incidência, tornando-a uma doença órfã em muitas jurisdições e um desafio para compreender completamente seu impacto.

Objetivos e Métodos

O manuscrito em questão teve como objetivo, através de revisão da literatura, examinar as evidências do mundo real sobre o impacto econômico e na qualidade de vida relacionados à PPG. 

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, não sistemática, na qual 185 artigos foram identificados de 2012 a 2022. Desses, 37 artigos foram considerados potencialmente relevantes e examinados na íntegra resultando na inclusão de 30 artigos nessa revisão.

Resultados

Os resultados indicaram que a PPG é mais comum em mulheres, com uma idade média de início variando de 36,1 e 50,3 anos. A maioria dos pacientes experimentou pelo menos uma crise por ano, com duração variando de 2 semanas a 3 meses. É importante ressaltar que 83% dos pacientes apresentaram doença residual após uma crise de PPG, impactando na qualidade de vida dos pacientes e evidenciando a característica crônica da doença.

Foi identificado atraso no diagnóstico com 36% dos pacientes vivendo com sintomas por meses e 38% por anos sem um diagnóstico adequado.

Os principais sintomas durante as crises incluem pústulas cutâneas, dor, prurido, eritema, placas/lesões cutâneas e febre, e os pacientes muitas vezes permanecem sintomáticos entre as crises. O eritema é geralmente o primeiro sintoma a aparecer durante uma crise e o último sintoma a desaparecer na maioria dos pacientes. As alterações laboratoriais incluem velocidade de hemossedimentação elevada, leucocitose, trombocitose, linfopenia e enzimas hepáticas elevadas.

Algumas comorbidades são encontradas em pacientes com PPG, como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e artrite psoriática. Essas condições são também associadas a outras formas de psoríase, mas ocorrem em uma proporção maior em pacientes com PPG do que em indivíduos com outras formas de psoríase ou controles saudáveis.

Foi identificado que a PPG impacta significativamente a vida diária dos pacientes, estejam eles em uma crise, entre crises ou em remissão. Isso afeta especialmente a capacidade de trabalho e a saúde mental e está relacionada a relatos de ansiedade e depressão:

• Para 30,0% dos pacientes, a PPG teve um efeito muito grande em sua qualidade de
  vida de acordo com a pontuação do DLQI. Os pacientes também relataram maior
  intensidade de dor, fadiga e prurido do que aqueles com psoríase em placas.

• Foi identificado que mesmo na ausência de sintomas de crise, a PPG teve um alto
  impacto na capacidade do paciente de ter intimidade com um parceiro (23%), fazer
  exercícios (21%), participar de eventos importantes da vida (15%) ou usar sapatos
  (15%). Esse prejuízo foi maior durante as crises.

• Um maior número de pacientes com PPG relatou ansiedade e depressão em
  comparação com aqueles com psoríase em placas ou coortes correspondentes à
  população em geral.

A PPG gera um forte impacto econômico e nos sistemas de saúde. Isso se deve, em parte, ao fato dos pacientes com PPG receberem mais medicações, terem mais consultas ambulatoriais e internações hospitalares. Estes achados podem ser reflexo do atraso diagnóstico nas crises e pela falta de protocolos que orientem o tratamento de forma unificada, bem como falta de terapias alvo específicas para a PPG.

Os dados desta revisão foram publicados antes da aprovação do espesolimabe para o tratamento de crises de PPG. Eles sugerem que as opções de tratamento anteriores estavam abaixo do ideal e eram associadas a custos elevados por necessitarem de diferentes regimes de tratamento, hospitalização frequente e manejo de comorbidades.

• As consultas ambulatoriais por todas as causas foram mais frequentes em pacientes
  com PPG nos EUA e no Japão do que naqueles com psoríase em placas.

• O tempo médio de internação de pacientes com PPG foi aproximadamente 7 e 6 dias
  mais longo do que os controles de base populacional geral e os controles de psoríase
  em placas, respectivamente.

• Durante a apresentação inicial, 36,8% dos pacientes foram hospitalizados, enquanto
  67,4% receberam terapias sistêmicas. Notavelmente, foram utilizadas 17 terapias
  sistêmicas distintas durante a visita inicial.

• Durante o acompanhamento por pelo menos 6 meses de 53 pacientes, 35,8% deles
  foram hospitalizados devido a crises de PPG; a mediana do número de consultas
  dermatológicas relatadas foi de 3,2 por ano (com o máximo de 18 consultas); e oito
  pacientes tiveram visitas adicionais à emergência relacionadas à PPG.

• Os pacientes com PPG receberam mais medicações concomitantes e uma proporção
  maior deles recebeu prescrição de analgésicos opioides quando comparados aos
  pacientes com psoríase em placas.

• Nos EUA, o custo direto total por paciente com PPG por mês foi maior do que os
  custos com psoríase em placas e com as coortes da população em geral (US$ 3.175
  vs US$ 2.031 vs US$ 518, respectivamente). Estes custos foram principalmente
  relacionados a gastos com farmácia.

• Na Suécia, o custo por paciente com PPG durante o acompanhamento de 12 meses
  foi de 5.062 euros, mais de três vezes maior do que os gastos de base populacional
  (1.610 euros). As internações representaram a maior parcela dos custos totais, sendo
  que 33% dos custos pareciam ser diretamente atribuíveis às consequências e
  complicações da PPG.

• No Japão, o custo total de acompanhamento de 12 meses foi de 1,27 milhão de ienes
  para pacientes com PPG versus 284,5 mil ienes na coorte correspondente de
  psoríase em placas.

As taxas de mortalidade hospitalar para PPG variaram de 0 a 1,4 mortes por 100 pacientes-ano na PPG. As taxas de mortalidade por PPG variam de 0 a 3,3 mortes por 100 pacientes-ano na Itália, Espanha, Suécia e Tailândia.

Por fim, o artigo lista necessidades não atendidas no manejo da PPG e fornece sugestões de como atendê-las:

• Orientações unificadas e aprimoradas para o diagnóstico e manejo da PPG, juntamente com um melhor reconhecimento e compreensão da condição por parte dos profissionais de saúde em diferentes esferas de cuidado, incluindo atenção primária, serviços de emergência e dermatologia, são necessárias. A natureza rara da PPG e a subsequente compreensão limitada de sua apresentação e patogênese podem dificultar o diagnóstico rápido e preciso, bem como o início de um tratamento eficaz. Esses desafios podem ser mitigados por meio do desenvolvimento de diretrizes internacionais padronizadas para o diagnóstico e manejo da PPG.

• Proporcionar opções de tratamento eficazes para pacientes com PPG permanece como um grande desafio. Há uma falta de conhecimento sobre novas abordagens terapêuticas entre os profissionais de saúde.

• Pacientes submetidos a tratamentos não específicos para PPG, frequentemente persistem enfrentando crises e a incidência de hospitalizações por PPG permanece inalterada ao longo do tempo, destacando a necessidade de terapias mais eficazes.

• Dada a natureza crônica da doença, uma terapia de manutenção contínua é essencial para o controle a longo prazo da PPG. No estudo Effisayil 2, o espesolimabe conseguiu prevenir crises de PPG durante 48 semanas, reduzindo em 84% o risco de desenvolvimento de crises em comparação com o placebo. Isso o torna uma possível alternativa para o controle e prevenção de crises a longo prazo.

Conclusão

A PPG tem um impacto negativo significativo na qualidade de vida, potencializado pela gravidade das crises, cronicidade da doença, presença de comorbilidades e efeitos na saúde mental. 

Os tratamentos atuais para a PPG são insuficientes e a carga econômica da doença é maior para os pacientes com PPG do que com psoríase em placa ou na população geral, principalmente no que diz respeito aos custos dos cuidados de saúde e do tratamento.

Melhorar a educação dos profissionais de saúde e obter diretrizes unificadas relacionadas ao diagnóstico e tratamento da PPG, ajudam a prover um manejo clínico consistente e poderão reduzir a carga da doença de forma global.

Conclui-se que é necessária uma maior disponibilidade de tratamentos específicos para a PPG, assim como uma terapia eficaz a longo prazo que controle e previna as crises de PPG.