Simplicidade e eficiência no manejo da DPOC

Novembro, 2023

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum e tratável caracterizada por limitação do fluxo de ar consequente a inflamação crônica das vias aéreas.^1,2 Estima-se que no mundo 400 milhões de pessoas são portadoras da doença e que a DPOC seja responsável por 3 milhões de mortes por ano (6% de todas as causas de óbito no mundo).¹ No Brasil, a DPOC é a quarta causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS) e é responsável por aproximadamente 45.000 óbitos todos os anos (3ª causa de morte).³

Os principais sintomas da DPOC são dispneia, intolerância ao exercício tosse e sensação de aperto no peito.¹ O principal mecanismo responsável pela dispneia é a hiperinsuflação pulmonar decorrente da inflamação e destruição das pequenas vias aéreas, presente já nos estágios iniciais da doença.^4,5

Os objetivos do tratamento da DPOC são reduzir sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, a qualidade de vida, prevenir as exacerbações, a progressão da doença e reduzir a mortalidade. Para isso, é fundamental o tratamento do tabagismo, a prática de exercícios físicos regulares e a vacinação contra influenza, pneumococo, SarCov-2, pertussis e herpes zoster.^1,6

A base do tratamento medicamentoso da DPOC é o uso da associação de broncodilatadores inalatórios (antimuscarínico de longa duração, o LAMA e beta-2 agonista de longa duração, o LABA), os quais, melhoram os sintomas, a qualidade de vida, a função pulmonar e reduzem as exacerbações, mais do que seus monocomponentes isolados (figura 1).^1,6

                                                Figura 1. Manejo farmacológico do DPOC sem tratamento prévio. 

                                                Fonte: Referência 1.

Revisão sistemática comparou em pacientes com DPOC virgens de tratamento a associação de LAMA/LABA versus os monocomponentes. A dupla broncodilatação melhorou a dispneia, tolerância ao exercício, qualidade de vida, função pulmonar (VEF₁), reduziu em 20% o risco de exacerbação e em 11% o risco de hospitalização versus LAMA e LABA isolados. A combinação de LAMA/LABA se mostrou igualmente segura ao uso de LAMA e LABA isolados.⁷

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, branco, bancário aposentado.

Queixa de dispneia, acompanhada de intolerância aos exercícios, tosse pouco produtiva e sensação de aperto no peito há 5 anos. De antecedentes é ex-tabagista, 40 anos/maço, tendo parado há 3 anos; nega outras patologias e uso regular de medicamentos. Há 3 anos procurou um clínico geral que solicitou espirometria, fez o diagnóstico de DPOC e orientou o uso regular de salmeterol 50mcg + fluticasona 250mcg diskus® 2x ao dia e tiotrópio respimat® 5mcg/dia.

Com o tratamento inalatório melhorou da dispneia, intolerância ao exercício e não apresentou exacerbação nos últimos 2 anos. Há 1 ano me procurou para avaliação questionando se poderia suspender as medicações, pois estava bem, mas frequentemente apresentava rouquidão. Clinicamente se apresentava em bom estado geral, sem alterações relevantes no exame físico, com mMRC=2. Solicitado nova espirometria e hemograma (figura 2). Paciente com distúrbio ventilatório obstrutivo moderado sem resposta ao uso de broncodilatador, dosagem de eosinófilos no sangue periférico de 142 células/mm³, sem antecedente de asma, sem exacerbação nos últimos anos e com queixa de rouquidão, possivelmente associada ao uso corticoide inalado (CI). Minha conduta foi suspender o CI e trocando a tripla terapia por tiotrópio/olodaterol respimat®. Encaminhei para iniciar reabilitação pulmonar e vacinação contra pneumococo, influenza, pertussis e herpes zoster. Paciente retornou, após 3, 6 e 12 meses após a retirada do CI, em todas avaliações continuava clinicamente bem, sem rouquidão, mantendo mMRC entre 1-2 e não apresentou nenhuma exacerbação.

                                               Figura 2. Espirometria e Hemograma do paciente. 

                                               Fonte: Exames do paciente.

Discussão

O manejo farmacológico da DPOC é baseado no uso de broncodilatador. O CI deve ser prescrito somente para pacientes já em uso de dois broncodilatadores, que persistem exacerbando e com ≥100 eosinófilos/mm³ no sangue.^1,6 Existe um super uso de CI para DPOC no mundo, expondo pacientes sem indicação a riscos de efeitos adversos. A European Respiratory Society (ERS) publicou documento orientando retirar o CI quando não indicado no tratamento medicamentoso da DPOC (figura 3).⁸ No caso clínico, o paciente não tem antecedente de asma, não era exacerbador, apresentava 142 eosinófilos/mm³ no sangue e rouquidão associada ao uso de fluticasona. Conforme sugerido pela ERS, optamos pela retirada do CI, mantendo a broncodilatação máxima, em um único inalador. Estudo de vida real no Reino Unido comparou 1.046 pacientes com DPOC que retiraram o CI (step-down), com 4.184 que mantiveram o tratamento com tripla terapia. Após um ano não houve aumento no risco de exacerbação; HR = 1,04 (95% CI 0.94–1.15; p = 0,441) (figura 4). Também não ocorreu piora dos sintomas, da qualidade de vida e da função pulmonar. Apenas nos pacientes com ≥300 eosinófilos/mm³ no sangue, exacerbadores e com necessidade de uso frequente de corticoide oral houve aumento do risco de exacerbação.⁹

                                           Figura 3. Orientação da ERS para manutenção ou retirada do CI na DPOC. 

                                           Fonte: Referência 8.

                                       Figura 4. Tempo até a primeira exacerbação da DPOC com e sem o CI. 

                                       Fonte: Referência 9.

Conclusão

O tratamento farmacológico recomendado para pacientes portadores de DPOC é a associação da LAMA/LABA. O CI só deve ser utilizado em paciente com antecedente de asma e nesses, associado a dupla broncodilatação. Pacientes em uso de CI, sem indicação, devem ser submetidos a step-down, mantendo-se broncodilatação máxima.

Autor: Dr. José Eduardo Cançado - CRM: 53.862/SP