Doenças Cardiovasculares e DPOC

Outubro, 2023

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A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro e/ou exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, muitas vezes progressiva, do fluxo aéreo¹.

Em todo o mundo, atinge 300 milhões de pessoas² e já é a terceira maior causa de mortes³. 

No Brasil atinge 13 milhões de pessoas^4,5, sendo que apenas 12% são diagnosticadas⁶. Para piorar, dos pacientes diagnosticados, apenas 18% seguem o tratamento corretamente⁶.

Entre 2017 e 2021 foram mais de 510 mil internações^7,8. O tempo médio de internação foi de 6 dias^7,8. Quase 10% desses pacientes foram a óbito^7,8 e os gastos ultrapassaram 510 milhões de reais^7,8.

A DPOC frequentemente coexiste com outras doenças, que podem ter um impacto significativo no prognóstico⁹. Algumas surgem independentemente da DPOC, enquanto outras podem estar relacionados causalmente, geralmente com fator de risco compartilhado (tabagismo)¹⁰.

O manejo do paciente com DPOC deve incluir identificação e tratamento de suas comorbidades. É importante ressaltar que comorbidades associadas à DPOC são comuns em qualquer grau de gravidade¹¹ e podem passar despercebidas, como por exemplo, insuficiência cardíaca e câncer de pulmão, que devem ser sempre suspeitadas na condução da doença.

O diagnóstico diferencial muitas vezes pode ser difícil. Em um paciente com DPOC e insuficiência cardíaca, por exemplo, uma exacerbação da DPOC pode ser acompanhada por piora do coração e vice-versa¹².

Embora a DPOC seja impactada negativamente por múltiplas doenças, a própria DPOC é uma das condições mais importantes que afetam adversamente outros transtornos. Por exemplo, pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou aqueles submetidos a procedimentos cardíacos, como enxerto de revascularização do miocárdio tem maior morbidade e mortalidade quando a DPOC está presente em comparação com quando está ausente¹³.

A comorbilidade maior da DPOC é a doença cardiovascular (DCV) e há um aumento do risco cardiovascular e de hospitalização 2 a 3 vezes maior nestes doentes, sendo a redução do FEV1 considerada um marcador de morbilidade e mortalidade cardiovascular, havendo um risco mais elevado de doença arterial coronária, infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) e arritmia¹⁴.

A prevalência de insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica em pacientes com DPOC varia de 20% a 70%¹⁵. Elas possuem vários fatores de risco em comum, como a idade, o sedentarismo e, claro, o tabagismo¹².

A associação entre a DPOC e as DCV piora os sintomas, como a dispneia, piora a qualidade de vida, reduz a tolerância ao exercício e aumenta o risco de hospitalização¹⁶.

Os mecanismos que fundamentam a associação entre DPOC e DCV possuem vários processos que são considerados importantes e podem interagir uns com os outros. Esses incluem hiperinsuflação pulmonar, hipoxemia, hipertensão pulmonar (HP), inflamação sistêmica e estresse oxidativo, exacerbações e genética compartilhada, bem como fenótipo da DPOC¹².

A hiperinsuflação, caracterizada por gás residual anormalmente elevado nos pulmões após exalação, é um dos principais impulsionadores da piora e mortalidade da DPOC. É o principal mecanismo fisiopatológico que afeta a mecânica da respiração e pode ser estático (resultante da destruição do parênquima pulmonar e subsequente perda de recuo elástico pulmonar) ou dinâmico (ocorrendo quando um paciente inala antes de expirar completamente, prendendo o ar a cada respiração adicional). A hiperinsuflação reduz significativamente a eficiência dos músculos respiratórios e é cada vez mais reconhecida como uma das principais causas de dispneia (falta de ar)¹².

Essa hiperinsuflação leva a um aumento da pressão intratorácica, diminuindo a pré- carga e o enchimento diastólico do coração. Com isso há uma redução do leito capilar pulmonar e consequente redução do retorno venoso.

A disfunção diastólica é, por definição, a redução da capacidade do ventrículo em completar seu enchimento, com baixas pressões e sem o aumento compensatório da pressão do átrio esquerdo. Portanto, seu enchimento é lento, atrasado ou incompleto¹⁷. O aumento das pressões intratorácicas e redução do leito capilar pulmonar que acompanham a DPOC podem contribuir com a disfunção diastólica e levar o paciente a desenvolver insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada¹⁸.

A associação da DPOC com IC é de difícil diagnóstico, sendo que muitas vezes o paciente já usa todas as classes de medicamentos para uma dessas doenças, mas sem grande resposta terapêutica. Esta pobre resposta associada a uma sintomatologia desproporcional deve sempre ser considerada para investigar a associação das duas doenças¹⁹.

O uso de Broncodilatador de Longa Ação (LABA) associado a Antimuscarínico de Longa Ação (LAMA) pode ser visto com cautela por algumas pessoas, por receio de que o aumento da FC prejudique o enchimento diastólico e leve a piora da IC ou até mesmo receio de arritmias. Porém, trabalhos recentes asseguram a segurança cardiovascular, mesmo em portadores de DCV¹⁹. O uso de broncodilatadores reduz a hiperinsuflação pulmonar, melhorando os sintomas da DPOC e consequentemente da insuficiência cardíaca¹⁹.

Um estudo publicado em 2018 mostrou o efeito da desinsuflação pulmonar com LABA + LAMA no enchimento ventricular em pacientes com hiperinsuflação + DPOC e procurou esclarecer se poderia melhorar a função cardiovascular, aumentando o enchimento diastólico do VE²⁰.

A dupla broncodilatação melhorou significativamente a função cardíaca medida pelo volume diastólico final do ventrículo esquerdo. Os resultados são importantes devido à conhecida associação de comprometimento cardiovascular com DPOC e apoiam o uso precoce de broncodilatação dupla em pacientes com DPOC que apresentam sinais de hiperinsuflação pulmonar²⁰.

Vários estudos mostraram a eficácia da associação do Olodaterol (LABA) com o Tiotrópio (LAMA) no dispositivo Respimat^Ⓡ nos pacientes com DPOC, seja na redução da hiperinsuflação²¹, melhora no teste da caminhada²² e redução das exacerbações²².

Autor: Dr. Paulo Faileiros, CRM 123869 SP